ovc-consentSalim Al Badwawi2025-12-09T15:48:25+04:00 Please enable JavaScript in your browser to complete this form. Nameالأسم Name / الأسم * Date of Birth تاريخ الميلاد Date of Birth / تاريخ الميلاد Occupation المهنه Occupation / المهنه * Marital status الحاله الاجتماعية Marital status الحاله الاجتماعيةSingle أعزبMarried متزوج Reason of the visit سبب الزياره Reason of the visit سبب الزياره *Put✅ the correct answer:ضع ✅ للجواب المناسب Do you use contact lenses?هل تستخدم عدسات لاصقة ؟ Do you use contact lenses?YES نعمNO لا lf yes / which type of contact lenses, do you use ? إذا نعم / أي نوع من العدسات تستخدم؟ lf yes / which type of contact lenses, do you use ?Soft لينةHard صلبة If yes, when did you last use contact lens?إذا نعم / متى آخر مره قمت بلبس العدسات؟ If yes, when did you last use contact lens? Do you use glassess?هل تستخدم نظارات طبية؟ Do you use glassess?YES نعمNO لا If yes, when did you last changed your glasses prescription? إذا نعم / متى آخر مره قمت بتغيير وصفة النظاره؟ If yes, when did you last change your glasses prescription? (copy) Keratoconus?قرنية مخروطية؟ Keratoconus?YES نعمNO لا Blurry vision? ضعف أو ضبابية في النظر ؟ Blurry vision?YES نعمNO لا Previous eye injury? تعرضت لحادث أو ضربة في العين؟ Previous eye injury?YES نعمNO لا Have high eye pressure or glaucoma?ارتفاع في ضغط العين أو النزول الأسود؟ have high eye pressure or glaucoma?YES نعمNO لا Cataract ?النزول الأبيض ؟ Cataract ?YES نعمNO لا Retina problem ? مشاكل في شبكية العين؟ Retina problem ?YES نعمNO لا color blind ? عمى ألوان ؟ color blind ?YES نعمNO لا Eye squint ? حول في العين؟ Eye squint ? YES نعمNO لا Eye dryness ?جفاف في العين؟ Eye dryness ?YES نعمNO لا Eye redness ? إحمرار في العين؟ Eye redness ?YES نعمNO لا Eye itching ? حكة في العين؟ Eye itching ?YES نعمNO لا Eye discharge ? إفرازات في العين؟ Eye discharge ?YES نعمNO لا Previous eye surgery ? If yes , what ? and when ?عمليات سابقة في العين؟ إذا نعم ما هي، ومتى؟ contact like ? Previous eye surgery ? If yes , what ? and when ? Thyroid problem ? مشاكل في الغدة الدرقية؟ Thyroid problem ?YES نعمNO لا Diabetic ? السكري؟ Diabetic ?YES نعمNO لا Hypertension ?إنخفاض أو أرتفاع في ضغط الدم؟ Hypertension ?YES نعمNO لا Long time headache or migraine ? صداع مستمر أو صداع نصفي؟ Long time headache or migraine ? YES نعمNO لا Respiratory problem ? مشاكل في الجهاز التنفسي؟ Respiratory problem ?YES نعمNO لا Use any blood thinning medication like (Aspirin) استخدام أدوية مسيله للدم (مثل الاسبرين)؟ Use any blood thinning medication like (Aspirin)YES نعمNO لا Liver problem ? مشاكل في الكبد؟ Liver problem ?YES نعمNO لا ( Female ) are pregnant or breastfeeding?للنساء هل أنت حامل أو مرضع؟ ( Female ) are pregnant or breastfeeding ?YES نعمNO لا Allergy to any food or medicine? حساسية إتجاه أكل معين أو أي دواء؟ Allergy to any food oe medicine ?YES نعمNO لاSubmit
